שירות לציבור. מוגש בחסות מדיסון פארמה.
ספסטיות היא תופעה שכיחה אחרי שבץ, אשר מתרחשת ב4-42%- מהחולים.1 טיפול מוקדם ויעיל בה עשוי, במקרים רבים, לשפר את איכות החיים ולמנוע פגיעה כרונית ובלתי הפיכה בשרירים המעורבים. מדוע שבץ גורם לספסטיות, כמה זמן אחרי האירוע המוחי לרוב תתפתח התופעה ואילו אפשרויות טיפול קיימות? התשובות בכתבה
כ-19 אלף מקרי שבץ מוחי חדשים מתרחשים בכל שנה בישראל. שבץ מוחי הוא אירוע רפואי שבמהלכו אספקת הדם למוח מופרעת או פוחתת וכתוצאה ממנו רקמות המוח אינן מקבלות כמות מספקת של חמצן ורכיבים חיוניים. שבץ מוביל למוות של תאי מוח תוך מספר דקות והוא מוגדר כמקרה חירום רפואי. לכן, טיפול מידי הוא קריטי כדי להפחית את הנזק המוחי, כמו גם למנוע סיבוכים נוספים. אחת מההשלכות המשמעותיות ביותר של שבץ, אשר מתרחשת בחלק ניכר מהחולים, היא ספסטיות – מצב בו קיים מתח חריג של השרירים, (טונוס שרירים גבוה, היפרטוניה)1.
מדוע שבץ עלול לגרום להתפתחות של ספסטיות, מהו מקור הפגיעה אשר מובילה לתופעה?
מקור התופעה נעוץ לרוב בנזק מוחי, נזק לעמוד השדרה או נזק לעצבים המוטוריים ועל כן פעמים רבות היא תימצא בקרב הסובלים ממצבים נוירולוגיים, כמו למשל חולי טרשת נפוצה, אלה הסובלים משיתוק מוחין, בקרב פצועים שסובלים מטראומה למוח או לעמוד השדרה, וכן גם בקרב אלה שלקו בשבץ. שבץ מוביל כאמור לפגיעה באזורי מוח שונים. פעמים רבות, האירוע המוחי גורם לפגיעה באזור המוטורי שאמון על השליטה בתנועת הגפיים (הידיים או הרגליים) ומוביל להתפתחות של ספסטיות. הפגיעה המוחית המוטורית גורמת לחולשה של השרירים האגוניסטים (השרירים העיקריים הפועלים בעת תנועה,) וכן גם להפעלת יתר של השרירים האנטגוניסטים (השרירים המתנגדים המבצעים תנועה הפוכה מהשרירים העיקריים.) פעולות משלימות אלה מונעות ביצוע של תנועות אקטיביות בצורה טובה ומדויקת וכן גם ביצוע של תנועות פסיביות שנדרשות לביצוע של מגוון פעולות שגרתיות. כמו כן, הפעלת היתר של שרירים מסוימים עלולה לגרום להתכווצויות ולכאבים מקומיים.
ספסטיות מתבטאת מספר דרגות חומרה: במצבים קלים, התופעה יכולה להוביל להתכווצויות שרירים, כאבים, קפיצות ועוויתות של הידיים או הרגליים במנוחה. במקרים מתקדמים יותר התופעה מובילה לפגיעה בדיוק ומהירות התנועה. במקרים חמורים, ספסטיות עלולה להוביל לכאבים עזים ולקושי בביצוע של פעולות יומיומיות, כמו הליכה, אכילה (בשל היעדר יכולת לכיפוף המרפק והבאת האוכל אל הפה) ועוד. לעיתים, אם פעילות היתר של השרירים חמורה, יהיה קושי לשמור על היגיינה באיבר הפגוע. כך למשל, אדם אשר סובל מספסטיות בשרירים האמונים על הפעלת כף היד ומתקשה בפתיחה מלאה של האצבעות, יתקשה לשמור על היגיינה באזור, דבר שעלול לגרום לזיהומים. לעיתים, היעדר הפעלה של הגפה בשל חולשת שרירים מסוימים מחד ופעילות יתר של אחרים מאידך, עלול להוביל בעקיפין גם להתפתחות של פצעי לחץ.
כמה זמן לרוב אחרי האירוע המוחי תתפתח ספסטיות?
ברוב המקרים, ספסטיות אינה מופיעה בזמן האשפוז האקוטי לאחר האירוע המוחי, אלא מספר שבועות לאחר האירוע בשלב השיקום. אולם, כאשר מתעורר חשד לספסטיות מומלץ לפנות בהקדם לצוות השיקום, לנוירולוג המטפל או לרופא המשפחה (אם החולה אינו נמצא במעקב.) טיפול מהיר בספסטיות חשוב לעין ערוך: הוא עשוי למנוע החמרה במצב והפיכתו לכרוני. ככל שהמצב נשאר ללא טיפול כך עלול להתפתח מנח קבוע ובלתי הפיך של המפרק האזורי ולהוביל לחוסר תפקוד מוחלט של הגפה הפגועה.
מהן דרכי הטיפול בתופעה?
קיימות מספר דרכי טיפול לשיפור הספסטיות ולהקלה על התופעה, בהן:
טיפול תרופתי
הטיפול באמצעות תרופות מרפות שרירים, ניתן באופן כרוני יומיומי, לעיתים אף מספר פעמים ביום. זהו טיפול סיסטמי שאינו ממוקד בשרירים מסוימים עליהם רוצים לעבוד, ולכן הוא עלול לגרום לתופעות לוואי כלליות. כמו כן, טיפול זה מאופיין ביעילות חלקית. בד"כ כשיש ספסטיות יחסית מפושטת (יותר מקבוצת שרירים אחת,) השלב הראשון בטיפול הוא טיפול תרופתי על ידי כדורים דרך הפה.. כדי להשיג השפעה משמעותיות על השרירים הספסטיים, יש צורך בעליה הדרגתית במינון2.
הזרקות מקומיות לשיתוק הגירוי העצבי
טוקסין מרפה שרירים הוא חומר שמופק מרעלן של חיידקי הקלוסטורידום בוטולינום ומשמש בתחומי רפואה שונים. בעת הזרקתו, החומר חוסם באופן חלקי את ההולכה העצבית לשריר שאליו הוזרק וכך מפחית את התכווצות היתר של השריר ומוביל להרפייתו. זהו טיפול מקומי ומדויק יחסית אשר משפיע על השריר הספציפי בו התפתחה התופעה ולכן גם תוצאותיו לרוב טובות. ההזרקה מתבצעת אחת לכל 3-4 חודשים והטיפול אורך כשעה. הטיפול בטוקסין מרפה שרירים בטוח. תופעת לוואי עיקרית של הזרקת טוקסין מרפה שרירים היא חולשה בשריר המוזרק. . כדי למנוע פגיעה באיברים סמוכים ולוודא את מיקום ההזרקה המדויק, הפעולה מתבצעת תחת הדמיית אולטרה סאונד או .EMG
ההזרקות המקומיות ניתנות במסגרת בתי החולים ובמרכזים רפואיים שונים. למרות שמדובר בחלופה יעילה שעשויה להקל על הספסטיות ולשפר את איכות החיים של הסובלים מהתופעה, בשל היעדר היכרות של המטופלים ואף גם חלק מהרופאים/ות עם הטיפול, רבים מאלה שזקוקים לטיפול אינם זוכים לקבלו. כדי לפנות לקבלת הטיפול ניתן להתייעץ עם הנוירולוג המטפל. בחלק מהמרכזים המטופל עצמו יכול לפנות באופן ישיר2.
השתלה של משאבה המשחררת תרופות ישירות לחוט השדרה
טיפול זה נועד למקרים שבהם קיימת ספסטיות מפושטת, במספר אזורים בגוף. החומר שנזלף באזור חוט השדרה, , הוא אותו חומר שניתן בכדורים דרך הפה אבל בזכות מתן הטיפול ישירות לאזורי המטרה, ניתן להגיע להשפעה הרבה יותר טובה ועם הרבה פחות תופעות לוואי. לפני שמשתילים את המשאבה באופן קבוע, עושים ניסיון טיפולי דרך נקז זמני. בודקים את התגובה של המטופל לחומר, בודקים אם יש שיפור בספסטיות ובהליכה. תופעת הלוואי העיקרית היא חולשה בגפיים התחתונות. ברגע שמתרשמים שהתועלת של הטיפול יותר גבוהה מתופעות הלוואי, עוברים להשתלה קבועה של המשאבה בחדר ניתוח כשקצה של הצינור אשר מזליף טיפול ממוקד לאזור עמוד שידרה גבי בד"כ והמשאבה עצמה נמצאת באזור הבטן, מתחת לעור. טיפול זה מסייע בהפחתת הטונוס המוגבר בכמות גדולה של שרירים ועל כן מאפשר הרפיה מפושטת. כך לדוגמה, ניתן לטפל באמצעותו בשרירים בשתי הרגליים יחד. למרות זאת, חשוב לציין כי הטיפול כרוך בפעולה פולשנית יותר בהשוואה לחלופות האחרות, הדורשת הגעה תקופתית לבית החולים לשם מילוי המשאבה. עם זאת, עבור חולים הסובלים מספסטיות קשה ומפושטת הטיפול במשאבה עשוי להיות יעיל מאוד. באשר לתדירות הטיפול, פרוצדורת ההשתלה היא חד פעמית ולאחריה יש לבצע2 מילוי של המשאבה אחת לכמה חודשים.
איך בוחרים את הטיפול המתאים ביותר עבורי?
ברוב המקרים, הטיפול בספסטיות מתבצע על-ידי נוירולוגים מומחים להפרעות תנועה או על ידי רופאי שיקום. הרופא המטפל יאבחן בשלב הראשון את ההפרעה ויעריך את מידת חומרתה. לאחר מכן, תתוכנן גם אסטרטגיית הטיפול. בשל כך שהטיפול בספסטיות כולל גם טיפולים פרא-רפואיים, כמו למשל ריפוי בעיסוק ופיזיותרפיה, בניית תכנית הטיפול תתבצע בשיתוף פעולה מולטי דיציפלינרי, תוך שילוב כלל הגורמים המטפלים. כמו כן, המטופל מהווה גם הוא חלק בלתי נפרד מקביעת הטיפול, ובעת קבלת ההחלטה יילקחו בחשבון מאפיינים שונים, כמו מטרות הטיפול, הפגיעות באיכות החיים שאותן יש צורך לשפר, כמו גם הפגיעה בתפקוד. הערכה תקופתית של הרופא המלווה חיונית כדי לבחון את יעילות הטיפול שניתן ולהחליפו במידת הצורך.
מה לגבי זמינות הטיפולים בסל הבריאות?
רבים מהטיפולים זמינים בסל הבריאות.
למידע נוסף אודות המחלה והטיפולים הקיימים יש לפנות לרופא המטפל
1 Wissel, J., Manack, A., & Brainin, M. (2013). Toward an epidemiology of poststroke spasticity. Neurology, 80(3 Supplement 2), S13-S19.
2 Chang E, Ghosh N, Yanni D, Lee S, Alexandru D, Mozaffar A Review of Spasticity Treatments : Pharmacological and Interventional Approaches. Crit Rev Phys Rehabil Med. 2013;25(1-2):11-22.
